Cjepivo protiv raka dojke i nova era medicine: O budućnosti onkologije razgovarali smo s dr. Ramljak
U posljednje vrijeme puno se govori o novom cjepivu protiv raka dojke – koliko smo daleko od njegove primjene u praksi i što ono znači za budućnost onkologije?
Cjepivo je osmišljeno kako bi aktiviralo imunološki sustav pacijenta kako bi pronašao, prepoznao i uništio stanice raka dojke na preventivan način. To znači, ako je pacijent cijepljen i njegov imunološki sustav je obučen da uništi stanice raka pri njihovoj prvoj pojavi, neće imati vremena razviti tumor. Postoje različiti tipovi cjepiva. Profilaktička su ona koja sprječavaju nastanak raka a terapijska su predviđena za već oboljele pacijentice, u svrhu sprječavanja recidiva ili progresije bolesti. Trenutačno su u fokusu terapijska cjepiva. Klinička istraživanja su u tijeku no trenutačno nema odobrenog cjepiva protiv raka dojke za rutinsku primjenu. Najviše se istražuje cjepivo usmjereno na HER2-pozitivne tumore jer taj protein igra veliku ulogu u agresivnim oblicima bolesti. Prvi rezultati pokazuju da cjepiva mogu potaknuti imunološki sustav da prepozna i uništi stanice raka ili spriječi njihov povratak nakon liječenja. Većina ispitivanja je u fazi I ili II, što znači da se prvenstveno ispituje sigurnost i imunološki odgovor. Ako se pokažu učinkovita i sigurna, cjepiva bi mogla postati dio standardne terapije u idućih 5-10 godina, prvo u odabranim podskupinama bolesnica (npr. HER2 + ili triple-negativni karcinomi dojke).
Nedavno je završena prva faza kliničkog ispitivanja kompanije Anixa Biosciences u suradnji s Cleveland Clinic koja je razvila cjepivo koje je dizajnirano tako da napada protein α-lactalbumin i tako uči imunološki sustav da prepozna i uništi stanice prije nego što se rak, odnosno kancerogene stanice, uopće formiraju. Cjepivo se temelji na proteinu prisutnom u 70 % slučajeva trostruko negativnog raka dojke, jednog od najagresivnijih oblika ove bolesti. Također, istražuju se i kombinacija cjepiva s imunoterapijom ili ciljanim lijekovima kako bi se pojačao učinak djelovanja. Za budućnost onkologije to prvenstveno znači personaliziranu prevenciju i liječenje gdje bi cjepiva mogla biti krojena prema molekularnom profilu tumora te smanjenje recidiva što je osobito važno kod agresivnih podtipova i manje toksičnosti. Za razliku od kemoterapije cjepiva mogu biti blaža i dugotrajnije štititi pacijente. Iako se to čini još uvijek daleko, cjepivo protiv raka dojke moglo bi u idućem desetljeću postati revolucionarno oružje u onkologiji, slično kao što su imunoterapije promijenile liječenje melanoma i raka pluća.
Kakvu ulogu u borbi protiv raka imaju cjepiva općenito i možemo li očekivati da će ona postati važan dio prevencije onkoloških bolesti?
Cjepiva u onkologiji imaju dvije glavne uloge:
- prevencija nastanka raka (profilaktička cjepiva)
– najpoznatiji primjeri su HPV cjepivo (sprječava rak vrata maternice, anusa, orofarinksa i dr.) i HBV cjepivo koji sprječava rak jetre povezan za hepatitisom B. Ovdje cjepivo sprječava infekciju virusom koji može uzrokovati karcinom
- terapijska cjepiva – liječenje i kontrola raka
– najčešće se koriste za sprječavanje recidiva nakon primarnog liječenja, kontrolu minimalne rezidualne bolesti, povećanje učinkovitosti imunoterapije ili ciljane terapije. Trenutačno su kliničkim ispitivanjima za rak dojke, pluća, prostate, gušterače i melanoma
Cjepiva su nam važna jer mogu trajno istrenirati imunosni sustav da prepoznaje i uništava stanice raka, nude potencijalno manje nuspojave od standardne kemoterapije i zračenja i u kombinaciji s drugim terapijama mogu značajno produljiti preživljenje i smanjit povrat bolesti. Cjepiva su već pokazala svoju snagu u prevenciji virusom uzrokovanih karcinoma, a sada polako ulaze u novu eru terapijskih cjepiva koja bi mogla postati temelj personalizirane onkologije.
Koliko su molekularna dijagnostika i genetsko profiliranje tumora već sada prisutni u Hrvatskoj i kako utječu na izbor terapije?
U Hrvatskoj postoji NGS/CGP (comprehensive genomic profiling) kapaciteti i nekoliko centara koji rade molekularno profiliranje, a u proteklih nekoliko godina pokrenuti su i širi nacionalni projekti za uvođenje CGP u kliničku praksu. Naravno, kapaciteti i financiranje su izazov; dok neki laboratoriji imaju tehnologiju, postoji ograničenje u opremi, sredstvima i pokrivenosti pojedinih testova pa pristup zna varirati prema centru i regiji.
Osnovni rutinski biomarkeri , u ovisnosti o tipu tumora su HER2 u dojci/gastričnim tumorima , PD-L1 i MSI/dMMR u nekim solidnim tumorima, EGFR/ALK/ROS1 u plućnom karcinomu. Oni predstavljaju standardne testove koji utječu na prvu liniju liječena. BRCA i druge nasljedne mutacije naročito kod karcinoma dojke i jajnika:germinalno testiranje može otvoriti mogućnost PARP-inhibitor terapije i utjecati na preventivne mjere u obitelji. GP/NGS paneli (tumorski somatski paneli ili liquid biopsy) sve češći za kompleksne ili metastatske slučajeve kada se traže ciljane mutacije koje otvaraju terapijske opcije ili klinička ispitivanja.
Kako rezultati mijenjaju izbor terapije? Ako test otkrije prediktivni biomarker ( npr. EGFR mutaciju, HER2 amplifikaciju, BRCA somatsku/germinalnu mutaciju) , to često izravno vodi na ciljanu terapiju. U metastatskim/rezistentnim bolestima CGP može otkriti rijetke, ali lijekovima ciljne promjene ili omogućiti uključivanje u klinička ispitivanja . Za nasljedne mutacije rezultat ima dvojaku vrijednost:utječe na liječenje pacijenta i na genetsko savjetovanje/prevenciju u obitelji.
U posljednje vrijeme sve se češće govori o ženama koje, unatoč urednim mamografskim nalazima, naknadno otkriju karcinom dojke. Glumica Olivia Munn nedavno je podijelila svoje iskustvo i otkrila da ima tzv. dense breasts, odnosno gusto tkivo dojki koje otežava dijagnostiku. Koliko se često događa da ni mamografija ni ultrazvuk ne pokažu promjene i u kojim situacijama savjetujete magnetsku rezonancu (MR) dojki?
Kod žena koje imaju tzv. dense breasts, odnosno gusto tkivo dojki, postoji dvostruki izazov. S jedne strane, gusto tkivo otežava uočavanje tumora na mamografiji jer se i zdravo i tumorsko tkivo prikazuju kao bijele sjene, a s druge strane, upravo takvo tkivo predstavlja i neovisni rizični faktor za razvoj karcinoma dojke. Zato je iznimno važno da žene znaju imaju li guste dojke, što im može reći liječnik nakon mamografije. U takvim slučajevima preporučuje se dodatna dijagnostika, najčešće ultrazvuk, a ako i dalje postoji sumnja ili povećani rizik, i magnetska rezonanca (MR). MR dojki omogućuje vrlo detaljan prikaz i može otkriti promjene koje nisu vidljive drugim metodama. Žene koje imaju dense breasts trebaju biti svjesne da uredan mamografski nalaz ne isključuje rizik te da o mogućnosti dodatnih pretraga trebaju razgovarati sa svojim ginekologom ili radiologom.
Imunoterapija i ciljane terapije donijele su revoluciju u liječenju određenih vrsta raka. Koje su njihove najveće prednosti, a koji izazovi?
Imunoterapija i ciljana terapija su dva najveća iskoraka u onkologiji zadnjih 10-15 godina. Obje nude velike prednosti u odnosu na klasičnu kemoterapiju, ali i svoje specifične izazove. Prednosti imunoterapije (npr. inhibitori PD-1/PD-L1, CTLA-4) su dugotrajni odgovori, kod manjeg broja bolesnika koji reagiraju odgovor može biti iznimno dug (tzv. tail of the curve – preživljavanje daleko duže nego očekivano). Imunoterapija ima širok spektar djelovanja, ne cilja jednu mutaciju, već “odblokira” imunološki sustav da prepozna tumor, pa može djelovati i kod heterogenih tumora. Nema tipičnih nuspojava kemoterapije (gubitak kose, mučnine, supresija koštane srži). Nažalost, ne reagiraju svi bolesnici, samo 20-40% bolesnika ima korist, ovisno o tipu tumora i biomarkerima. Kod ove terapije mogu se razviti imunološke nuspojave (irAE): autoimune reakcije (npr. kolitis, tiroiditis, hepatitis, pneumonitis) koje mogu biti ozbiljne i zahtijevaju imunosupresiju. Teško je unaprijed procijeniti tko će imati dugotrajnu korist, a s obzirom na to da je visoka cijena terapije ona sama predstavlja značajan teret za zdravstveni sustav.
Prednosti ciljane terapije (npr. EGFR, ALK, BRAF, HER2 inhibitori, PARP inhibitori) su visoka učinkovitost u odabranim bolesnicima: često brzo smanjenje tumora kod pacijenata s driver mutacijama, personalizirani pristup: terapija se bira na temelju molekularnog profila tumora, mnogi lijekovi su u obliku tableta, što olakšava terapiju i manje su sistemske nuspojave u odnosu na kemoterapiju. Nažalost, gotovo uvijek dolazi do razvoja rezistencije (sekundarne mutacije, bypass putovi) pa je učinak vremenski ograničen. Specifične nuspojave su kožni osip i proljev kod EGFR inhibitora, kardiotoksičnost kod HER2 terapije. Terapija je skupa i nerijetko ograničeno dostupna. U nekim tumorima (npr. rak pluća, melanom) danas se kombiniraju ili sekvencijalno primjenjuju, najprije ciljana, zatim imunoterapija, ili obrnuto, ovisno o biomarkerima i stanju bolesnika.
Kada govorimo o inovacijama u onkologiji, što biste izdvojili kao najperspektivnije terapijske pristupe koji se razvijaju na globalnoj razini?
Najperspektivniji terapijski pristup u onkologiji koji se trenutno razvija na globalnoj razini svakako je imunoterapija, s posebnim naglaskom na CAR-T staničnu terapiju i ciljane terapije. Imunoterapija, osobito CAR-T stanična terapija i ciljane terapije, predstavljaju najperspektivniji terapijski pristup u onkologiji, s potencijalom za značajno poboljšanje ishoda liječenja. Nastavak istraživanja i razvoja u ovom području ključan je za daljnji napredak u borbi protiv raka.
Koliko je važno da pacijenti budu uključeni u klinička ispitivanja novih lijekova i kakva je situacija s time kod nas?
Uključivanje pacijenata u klinička ispitivanja novih lijekova ključno je za napredak medicine, razvoj učinkovitijih terapija i poboljšanje kvalitete života bolesnika. Sudjelovanjem u istraživanjima, pacijenti ne samo da mogu imati pristup inovativnim tretmanima prije nego što postanu dostupni široj javnosti, već također aktivno doprinose oblikovanju budućnosti zdravstvene skrbi. U Hrvatskoj se godišnje provodi između 80 i 90 kliničkih ispitivanja, no stručnjaci smatraju da bi sustav mogao podnijeti višestruko veći broj. Nedovoljna ulaganja i birokratske prepreke često usporavaju razvoj i implementaciju novih terapija. Iako postoje centri koji provode klinička ispitivanja, pristup novim terapijama često je ograničen i nejednako raspoređen. Pacijenti u manjim sredinama ili ruralnim područjima suočavaju se s dodatnim izazovima u pristupu ovim istraživanjima. Sudjelovanje pacijenata u kliničkim ispitivanjima ne samo da doprinosi njihovom vlastitom zdravlju, već i širem društvenom dobru. Za napredak u liječenju i dostupnosti novih terapija, ključno je povećati informiranost, smanjiti birokratske prepreke i osigurati ravnomjernu raspodjelu istraživanja diljem zemlje.
- U kojoj mjeri zdravstveni sustav u Hrvatskoj može pratiti tempo globalnih inovacija u onkologiji?
Hrvatski zdravstveni sustav može pratiti globalne inovacije djelomično i uz odabrane centre izvrsnosti, ali puna integracija novih terapija zahtijeva povećanje ulaganja, pojednostavljenje regulative i ravnomjernu distribuciju pristupa. U praksi to znači da pacijenti u Hrvatskoj često dobivaju inovativne terapije s nekoliko godina kašnjenja u odnosu na najrazvijenije zemlje svijeta. Hrvatski onkološki centri prate svjetske trendove i primjenjuju napredne terapije poput ciljane i imunoterapije. Ipak, financijska ograničenja, birokracija i neravnomjeran pristup znače da pacijenti često do novih inovacija dolaze s odgodom. Ključno je ulagati u modernu infrastrukturu, pojednostaviti regulativu i osigurati da inovacije budu dostupne svim pacijentima, jer svaki trenutak vrijedi u borbi protiv raka.
- Osim terapija, koliko su važni i inovativni pristupi u ranom otkrivanju raka te možemo li očekivati nove dijagnostičke metode koje će unaprijediti stopu preživljenja?
Inovacije u ranom otkrivanju raka često su jednako važne, pa čak i ključne, koliko i same terapije. Rani stadij bolesti značajno povećava mogućnost izlječenja i produžuje život, a nove dijagnostičke metode mogu dramatično poboljšati stopu preživljenja. Inovativne dijagnostičke metode nisu samo “tehnološki dodatak” – one direktno spašavaju živote. Kako se ove metode budu razvijale i integrirale u kliničku praksu, možemo očekivati značajan porast stope preživljenja, osobito kod karcinoma koji su danas često otkriveni prekasno. Rano otkrivanje raka često je važnije od same terapije. Novi dijagnostički pristupi poput tekuće biopsije, AI analize slika i multi-kancer testova, omogućuju da rak bude prepoznat u najranijoj fazi, kada je liječenje najučinkovitije. Uvođenjem ovih metoda možemo značajno povećati stopu preživljenja i dati pacijentima više godina života.
Što biste poručili pacijentima i njihovim obiteljima kada je riječ o napretku medicine, koliko nam optimizma uistinu daju ove nove inovacije?
Medicina napreduje iz dana u dan i ono što nam se prije činilo nemoguće je sada itekako moguće i prisutno. Nekada je metastatska bolest značila kraj, međutim, danas to postaje kronična bolest koja se dugi niz godina može držati pod kontrolom uz pristojnu i održivu kvalitetu života. Napredak medicine danas nije samo teorija. To su konkretne nove terapije, precizna dijagnostika i inovativni pristupi koji svakodnevno spašavaju živote. Iako rak i dalje predstavlja izazov, ove inovacije daju stvaran razlog za optimizam: liječenja postaju učinkovitija, prilagođena svakom pacijentu, a šanse za dug i kvalitetan život rastu. Važno je ostati informiran, vjerovati u stručni tim i biti aktivan sudionik u vlastitom liječenju, jer svaki korak naprijed u medicini može značiti korak naprijed u životu.
Danas, zahvaljujući napretku medicine i inovacijama u terapiji i dijagnostici, imamo stvaran razlog za optimizam. Liječenja su učinkovitija, personalizirana i sve više spašavaju živote. Svaka nova terapija, svaki inovativni test i svaki napredak u medicini donosi nadu, nadu da pacijenti i njihove obitelji mogu gledati u budućnost s više optimizma, jer danas je više života spašeno nego ikad prije.
Zahvaljujemo hotelu Sheraton na ustupljenoj lokaciji za snimanje.
Foto: Sanja Jagatić
