Što je tekuća biopsija i kako izgleda dijagnostika raka prostate, objašnjava dr.med. Sunčica Andreja Rogan

Movember je završio, ali to ne znači da je razgovor o muškom zdravlju gotov. To nije tema koju stavljamo u fokus jedan mjesec godišnje, o njoj se, baš kao i o onom ženskom, treba govoriti stalno. Posebno jer muškarci nisu poznati po tome da će tražiti pomoć. Ali su poznati po izbjegavanju odlaska liječniku. To želimo svesti na minimum, a želi to i prim. Sunčica Andreja Rogan, dr. med, specijalistica nuklearne medicine. S njom smo razgovarali o tehnološkom napretku, modernim načinima dijagnosticiranja i zašto strah nije opravdan razlog za preskakanje pregleda.

• Kad osnovne pretrage nisu dovoljne, koje „napredne“ snimke koristite i kako one pomažu otkriti bolest u ranoj fazi? Što to znači u praksi za pacijenta?

Multiparametrijska magnetska rezonanca (mpMR) najvažnija je slikovna metoda za procjenu prostate i zdjelice. Obično se radi nakon pregleda specijalista urologa i utvrđenih povišenih vrijednosti prostata-specifičnog antigena (PSA). Skaliranjem nalaza od 1-5 mpMR usmjerava daljnje provođenje dijagnostike, pri čemu je cilj biopsijom potvrditi postoji li karcinom. Ako biopsija potvrdi rak prostate, a mpMR ne pokazuje povećane limfne čvorove u zdjelici, ali su prisutni određeni čimbenici rizika za izvanprostatično širenje bolesti, tada u obzir dolazi i nuklearno medicinska pretraga PET/CT s posebnim obilježivačem koji se specifično veže za jedan protein na stanicama raka prostate. Važno je naglasiti da pacijenti ne moraju proći sve navedene pretrage, svaki sljedeći korak ovisi o rezultatima onoga prethodnog. Pacijenti trebaju biti strpljivi i imati povjerenje u svoje liječnike, posebno urologe. Tako sustavno i pravilno obrađeni, pacijenti će sigurno dobiti adekvatno liječenje i imaju vrlo dobre izglede za izlječenje.

• Mnogi strahuju od biopsije: kada je doista potrebna, kako izgleda sam postupak i koliko traje oporavak?

Biopsija prostate siguran je i standardiziran postupak koji se provodi u svim urološkim centrima. Indikaciju za biopsiju postavlja urolog, uzimajući u obzir laboratorijske nalaze krvi, klinički pregled te eventualne rezultate multiparametrijske magnetske rezonance (mpMR). Biopsija je jedina metoda koja može s potpunom sigurnošću potvrditi rak prostate u tkivu prostate i neizostavan je dio dijagnostičkog algoritma. Danas se najčešće primjenjuje transperinealna biopsija, pri kojoj se pristupa kroz kožu između mošnji i anusa. Postupak se izvodi u lokalnoj ili kratkoj općoj anesteziji, a oporavak traje otprilike 2 do 5 dana. U tom razdoblju može se javiti blaga oteklina, modrice ili osjetljivost perineuma (međice). Kao i kod svakog zahvata koji uključuje uzimanje tkiva, postoji mogućnost razvoja infekcije praćene povišenom temperaturom, no rizik je uglavnom nizak. Pacijenti prilikom naručivanja dobivaju detaljne upute o pripremi za pretragu, samom postupku te mogućim komplikacijama, tako da su na sve korake na vrijeme upozoreni i dobro informirani.

• Također, u Hrvatskoj je pokrenut i projekt tekuće biopsije, o čemu je tu zapravo riječ?

Tekuća biopsija moderna je, neinvazivna i pouzdana dijagnostička metoda, koja, međutim, ne može u potpunosti zamijeniti klasičnu biopsiju tkiva prostate. Analizom krvi i urina pacijenta određuju se različiti biomarkeri tumora. Najviše se koristi kod praćenja odgovora na terapiju, otkrivanja minimalne ostatne bolesti, praćenja metastatskog raka prostate te otkrivanja mutacija za ciljanu terapiju.

• Što konkretno muškarac u Hrvatskoj treba napraviti ako mu liječnik predloži dodatnu dijagnostiku prostate? Gdje se naručuje, koliko se čeka i pokriva li troškove HZZO-a?

Ako se pretrage trebaju širiti u područje nuklearnomediciskih pretraga, tada se ovisno o mjestu stanovanja i dostupnosti pojedinih pretraga određuje što je kome potrebno. Danas se pacijenti najčešće prikazuju u urološkim timovima za liječenje prostate, te samo određeni centri imaju razrađene načine komunikacije i naručivanja na te specifične pretrage, no više ovisi o snalaženju samih pacijenata. Zapravo govorimo o pozitronskoj emisijskoj tomografiji, PET/CT-u ili odnosno eventualno SPECT/CT-u s prostata specifičnim biomarkerima koji se obilježavaju izotopom čiju raspodjelu u cijelom tijelu onda pratimo PET/CT uređajima. Dostupnost ovih pretraga je zapravo ograničena dostupnošću specifičnog radiofarmaka koji se daje u krv pacijentima s karcinomom prostate, a taj se proizvodi ciklotronski i to noć prije pretrage, izvan granica Hrvatske i mora se uvoziti.

Postoji tzv. in house proizvodnja jednog produkta u Zagrebu u KBC Zagreb. No, svi ti radiofarmaci traju, odnosno „žive“ svega 1-2 sata, nakon čega se raspadaju i zato se ne mogu dopremiti pacijentima ni u Istru, ni u Slavoniju, a ni u Dalmaciju, gdje i postoje PET/CT uređaji. To je razlog zašto smo u UPMC centru u Zaboku odmah uveli i PET/CT snimanje s PSMA – jer smo blizu granice s Austrijom, gdje postoji proizvodnja tog radiofarmaka. HZZO trenutno pokriva troškove snimanja s PSMA proizvedenim i snimljenim u KBC Zagreb te postoji ograničeni ugovor broja postupaka u javno-privatnom partnerstvu, no obzirom na broj slučajeva u kojima bi bio indiciran PET/CT s PSMA, to je nedostatno za cijelu Hrvatsku. U europskoj i svjetskoj medicini napušta se snimanje s drugim biomarkerom, tzv. kolinom jer se pokazao manje osjetljiv od navedenog PSMA.

• Ljude brine zračenje tijekom snimanja: možete li jednostavno usporediti dozu s, recimo, jednim transatlantskim letom i objasniti zašto korist pretrage obično nadmašuje rizik?

Najvažnije je pravovremeno zaustaviti širenje bolesti u ranoj fazi, što predstavlja osnovni cilj svih dijagnostičkih pretraga, omogućiti liječenje dok je bolest još minimalno rasprostranjena i odrediti optimalnu, personaliziranu terapiju prilagođenu svakom pacijentu. U nuklearnoj medicini moguće je precizno izračunati izloženost organizma zračenju za svaku dijagnostičku ili terapijsku proceduru jer se doze primijenjenih biomarkera strogo određuju prema tjelesnoj težini ili volumenu pacijenta. Suprotno tome, prilikom boravka na otvorenom, bilo u gradu ili prirodi, osoba često nije svjesna razine zračenja kojoj je izložena, ni ima mogućnost procjene je li i u kojoj mjeri bila ozračena.

Primjerice, doza zračenja koju pacijent težine 70 kg primi u našoj pretrazi, ako se snima samo PET bez CT-a, je diskretno iznad razine očekivane godišnje doze koju prime svi stanovnici Europskog kontinenta, to je 2-4 mSv (milisiverta) po godini, a uobičajeno je 1 mSv. Istovremeno, ta razina zračenja je u razini doze koju prime stanovnici na tlu Amerike, gdje je zračenje Zemlje nešto više i iznosi 3 mSv. Ako se mora snimiti dodatno i CT cijelog tijela, tada su doze više, cca 25 mSv, no sve je to značajno ispod doze koja oštećuje stanice, tj. DNK. Zato se pretrage mogu i ponavljati.

Ako uspoređujemo s letom, piloti ili stjuardese koji puno radno vrijeme lete na visini oko 10 km, primjerice na relaciji London–New York, izloženi su kozmičkom zračenju od oko 8 mSv godišnje. Nitko ne pita koliko mi, koji svakodnevno radimo uz pacijente, primimo dozu zračenja. Dozvoljena godišnja doza izlaganja za medicinsko osoblje iznosi 50 mSv za cijelo tijelo i 500 mSv za ruke i kožu. Gledajući kumulativnu izloženost kroz pet godina, pojedinačna godina ne smije prijeći prosjek od 20 mSv.

• Umjetna inteligencija je sve prisutnija u svim sferama života pa tako i u medicini. Koristite li ju vi, u kojem obliku i kako vam pomaže? Je li ona budućnost?

U nuklearnoj medicini korištenje različitih algoritama umjetne inteligencije prisutno je već desetljećima. Zapravo, ako se osvrnemo na samu bit tehnologije, PET tehnologija temelji se na obradi golemog broja pojedinačnih događaja radioaktivnog raspada nuklida, koji se zatim računalno rekonstruiraju, upravo pomoću sofisticiranih algoritama, kako bi se uopće dobile slike koje koristimo u dijagnostici. Važno je istaknuti da je Sveučilište u Pittsburghu (UPMC – University of Pittsburgh Medical Center) bilo pionir u kliničkoj primjeni PET/CT tehnologije te u razvoju biomarkera na bazi glukoze obilježene fluorom, koji je i danas najčešće korišten u PET snimanju. Alati umjetne inteligencije koji se danas isporučuju uz najnovije generacije uređaja dodatno su prilagođeni suvremenim kliničkim potrebama. Oni omogućuju jednostavniji i jasniji prikaz nalaza, uz slikovne podatke pružaju i kvantitativne, mjerljive informacije, te pomažu i drugim kolegama u razumijevanju ključnih kliničkih problema. U našem UPMC Hillman Centru ovi se alati koriste, među ostalim, za iznimno precizno određivanje volumena zračenja u radiokirurgiji te za praćenje uspješnosti terapije. Bez takvih naprednih sustava, u današnje vrijeme gotovo je nemoguće učinkovito raditi u nuklearnoj medicini i radioterapiji.

• Brinu li se muškarci u Hrvatskoj dovoljno za svoje zdravlje? Odgađaju li zbog straha poduzeti daljnje korake?

Rekla bih da je briga o zdravlju vrlo individualna, kao da imamo dva izražena pola: s jedne strane muškarce koji su iznimno savjesni i izrazito proaktivni u brizi za svoje zdravlje, a s druge strane one koji su prilično nemarni. Veliku ulogu u tome imaju i stupanj obrazovanja te razina zdravstvene edukacije. Svaki muškarac osjeti određeni strah pri pomisli na pregled i mogućnost da će se nešto otkriti. No, važnije od tog straha jest ne dopustiti da prvi pregled dođe prekasno, u trenutku kada je bolest već uznapredovala i postala agresivnija. Zato je ključno da se mlade ljude već u školama educira o važnosti brige za vlastito zdravlje, kako bi se razvila trajna navika kontinuirane brige, a ne samo tijekom Movembera.

• Već trideset godina ste u ovoj grani medicine, koje promjene ste uočili u ponašanju pacijenata. Dolaze li muškarci ranije? Također, je li se bolest mijenjala kroz vrijeme – je li danas agresivnija ili smo je uspjeli usporiti razvojem tehnologije?

U posljednjih godina, rekla bih da je osviještenost o pojavnosti raka općenito veća nego prije pandemije COVID-a, osobito među muškarcima mlađih dobnih skupina. Sistematske preglede najčešće organiziraju radne sredine i sportske organizacije, pa su oni i osmišljeni da obuhvate te najvažnije preglede za muškarce koji se onda redovito i odazivaju. Umirovljenici se, međutim, često opuste i više nisu toliko redoviti, osim ako ih ne potaknu liječnici obiteljske medicine, slučajevi oboljelih prijatelja ili, što je vrlo važno, vi mediji i naše javnozdravstvene akcije. Nažalost, rak prostate danas je po pojavnosti prvi među muškarcima; nekada je bio drugi ili treći. U tome zasigurno imaju ulogu i bolja, ranija dijagnostika, kao i veća osviještenost zdravstvenog osoblja, ali i opće populacije. Također, činjenica je da danas živimo dulje, pa je samim time i vjerojatnost pojave karcinoma veća.

Agresivnih oblika raka oduvijek je bilo i nažalost će ih i dalje biti, ali vjerujem da ih danas u većoj mjeri prepoznajemo nego prije 15–20 godina. Moj je djed, primjerice, u ranim sedamdesetima preminuo s bolovima u kostima i izrazito otečenim mošnjama, a da nikada nije dobio dijagnozu, nije ni odlazio liječnicima. Danas znam da je vrlo vjerojatno riječ bila o agresivnom metastatskom raku prostate. Primjena novih dijagnostičkih metoda, osobito molekularnih i genetskih, kao i personalizacija terapije, jasno pokazuju bolje ishode liječenja: produljenje života te bolju kvalitetu života s rakom koji ne mora nestati, ali se njegov agresivni rast može znatno usporiti.

Foto: PR, Instagram (@andygrover1, @erik.forsgren)